Antrag auf Mitfahrberechtigung Formular Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Vollständiger Name *VornameNachnameGeburtsdatum *Adresse *Straße und Hausnummerggf. OrtsteilOrtPLZ Layout Informationen (bitte Ich gehöre zu folgendem Personenkreis (bitte ankreuzen): *Ich bin auf Grund meines körperlichen, geistigen oder seelischen Zustands auf die Hilfe anderer angewiesen (Nachweis zur Kenntnisnahme bitte Vorlegen)Meine Bezüge sind nicht höher als das Vierfache (alleinstehend) bzw. Fünffache (verheiratet) des Regelsatzes der Sozialhilfe (Einkommensnachweis zur Kenntnisnahme bitte Vorlegen) Regelsatz alleinstehend: 563 € (Jan. 2025) / Regelsatz verheiratet: 506 € (Jan. 2025)Ich beziehe Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (Nachweis zur Kenntnisnahme bitte Vorlegen)Ich habe das 75. Lebensjahr vollendet.Weitere Informationen oder AnmerkungenMir ist bekannt, dass ich eine Veränderung meiner persönlichen Verhältnisse, die ggf. zu einer Neubewertung der Mitfahrberechtigung führen, umgehend vor Antritt der nächsten Fahrt dem Verein DörferBus Ostheide e.V. anzeigen muss. Ich nehme zur Kenntnis, dass bei den Fahrten mit dem DörferBus Ostheide e.V. für mich kein Unfall- und Gepäckversicherungsschutz besteht. OrtDatumBestätigung des Antrags *Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben und werde entsprechende Nachweise an die o.g. Adresse senden.Mitgliedsantrag absenden
